ביטוח תאונות אישיות — מה הוא משלם, איך תובעים, ולמה רק שלוש שנים

ביטוח תאונות אישיות משלם לפי מה שכתוב בפוליסה, לא לפי הנזק שנגרם. הוא לא דורש להוכיח שמישהו אשם — אבל יש לו מועדים קצרים, הגדרות שצריך לעמוד בהן, וטבלה שקובעת את הסכום. ורבים מבוטחים בו בלי לדעת: דרך מקום העבודה, דרך כרטיס אשראי, או דרך בית הספר של הילדים.

ביטוח תאונות אישיות — איפה הוא מסתתר

• פוליסה פרטית שנרכשה בנפרד, או כנספח לביטוח בריאות או חיים.
• ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה, ועד עובדים, ארגון או קופה.
• כרטיס אשראי — לחלק מהכרטיסים יש כיסוי תאונות בתנאים מסוימים.
• ביטוח תאונות תלמידים — כל תלמיד הזכאי לחינוך חינם מבוטח לפי חוק, דרך הרשות המקומית. ראו תאונות תלמידים.

הצעד הראשון אחרי פגיעה: לאסוף את כל הפוליסות, כולל אלה שלא נרכשו ישירות. אפשר לבדוק כיסויים קיימים גם דרך מערכת "הר הביטוח" של משרד האוצר.

מה הפוליסה משלמת — ומה לא

הפוליסה קובעת "מקרי ביטוח" ותגמול לכל אחד מהם. המקובלים: מוות מתאונה, נכות צמיתה לפי טבלת נכויות שמצורפת לפוליסה (אחוז נכות מסוים מזכה באחוז מסוים מסכום הביטוח), ולעיתים ימי אשפוז, שברים וכוויות.

מה שבדרך כלל לא נכלל: הפסד השתכרות לעתיד, עזרת הזולת, כאב וסבל. אלה ראשי נזק של תביעת נזקי גוף, שמוגשת נגד מי שאחראי לתאונה — ושני המסלולים יכולים לחיות זה לצד זה.

שלוש שנים — לא שבע

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, קובע התיישנות של שלוש שנים לתביעה לתגמולי ביטוח. זה קצר בהרבה משבע השנים של תביעת נזיקין רגילה, וכאן נאבדות זכויות.

יש חריג חשוב: כשעילת התביעה היא נכות שנגרמה מתאונה או ממחלה, המרוץ מתחיל מהיום שבו קמה הזכות לתבוע לפי תנאי הפוליסה, ולא מיום התאונה. בנוסף, בפוליסות רבות יש חובה להודיע למבטח על האירוע בתוך זמן שנקבע בפוליסה. ראו התיישנות בתביעות נזיקין.

כשהמבטחת דוחה

• לדרוש את נימוקי הדחייה בכתב. המבטחת כבולה לנימוקים שהעלתה.
• לבדוק את ההגדרה — "תאונה" בפוליסה היא לרוב אירוע פתאומי וחיצוני. טענה ש"זו מחלה ולא תאונה" או ש"המצב היה קיים" היא הדחייה השכיחה.
• לבדוק את אחוזי הנכות — המבטחת קובעת אותם לפי רופא מטעמה. אפשר להתמודד עם זה בחוות דעת נגדית.
• שאלת הגילוי — שאלון רפואי בעת ההצטרפות שנענה בחסר הוא נימוק שכיח, ויש לו כללים משלו.

ההרחבה — חברת הביטוח דחתה את התביעה.

כמה פוליסות במקביל

בביטוח תאונות אישיות ניתן לרוב לקבל תגמול מכמה פוליסות במקביל, בכפוף לתנאיהן — בשונה מביטוח שיפוי, שבו לא מקבלים פעמיים על אותו נזק. ולצדן עומדים, בנפרד, הביטוח הלאומי (אם זו תאונת עבודה) וביטוח אובדן כושר עבודה.

שאלות נפוצות

לא הודעתי מיד למבטחת. זה מקשה, אבל לא בהכרח שולל. מה שקובע הוא אם אפשר לקשור בין האירוע לנזק.

עברו יותר משלוש שנים. לבדוק את החריג לגבי נכות — נקודת ההתחלה לא תמיד יום התאונה.

ברוסית: Страхование от несчастных случаев.

המידע כאן כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי בתיק קונקרטי. כל מקרה נבחן לגופו.