שיקום מקצועי בביטוח לאומי — מי זכאי, התנאים ומה עושים בסירוב

מי שנפגע בעבודה, או מי שנקבעה לו נכות כללית, ולא יכול לחזור לעבודה שעשה קודם, עשוי להיות זכאי לשיקום מקצועי מהמוסד לביטוח לאומי. שיקום מקצועי הוא הכשרה שמטרתה להחזיר את הנכה לעבודה: לעבודה הקודמת, או לעבודה אחרת שמתאימה למצבו ולכישוריו. בעמוד הזה: מה קובע החוק, מי זכאי בכל מסלול, איך שיקום מקצועי משפיע על דרגת אי-הכושר, ומה עושים כשהמוסד מסרב.

מה זה שיקום מקצועי בביטוח לאומי

חוק הביטוח הלאומי מכיר בשיקום מקצועי בשני מקומות. בפרק נפגעי עבודה, סעיף 86(א) קובע שפגיעה בעבודה מזכה את המבוטח "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי". בפרק ביטוח נכות, סעיף 199 מונה את השיקום המקצועי כאחת הגמלאות שנכה זכאי להן, לצד הקצבה החודשית והשירותים המיוחדים.

את השיקום נותן המוסד בעצמו, באמצעות שירותי המדינה, או באמצעות גוף שהשר הסמיך לכך (סעיף 90). ההיקף והדרך נקבעים בתקנות ובהוראות המוסד שאושרו בידי השר (סעיף 88). התקנות העיקריות הן תקנות הביטוח הלאומי (שיקום מקצועי), התשט"ז–1956.

שיקום מקצועי לנפגע עבודה

נפגע עבודה זכאי לשיקום מקצועי מכוח סעיף 86(א), בהתאם להוראות הסימן שעוסק בריפוי ובשיקום. החוק עצמו לא קובע אחוז נכות מינימלי לנפגע עבודה. התנאים המפורטים נמצאים בתקנות ובהוראות המוסד, ולכן כל מקרה נבדק מול הוראות אלה.

עוד נקודה שכדאי לדעת: אדם שנמצא בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי, במקום או אצל אדם שאושר לכך בתקנות, נחשב מבוטח בביטוח נפגעי עבודה (סעיף 75(א)(3)). כלומר, פגיעה שאירעה במהלך השיקום עצמו יכולה להיבדק כפגיעה בעבודה.

לתמונה המלאה של מה שמשלמים לנפגע עבודה בכל שלב, ראו פיצוי מביטוח לאומי על תאונת עבודה ונכות מעבודה — הוועדה ותקנה 15.

שיקום מקצועי בנכות כללית — ארבעת התנאים בסעיף 203

בנכות כללית החוק מפרט את התנאים. מבוטח שאירע לו ליקוי בהיותו תושב ישראל (או מי שבהגיעו לגיל 18 היה תושב ישראל ונכה, או שנגרם לו ליקוי בהיותו עובד קטין) זכאי לשיקום מקצועי אם מתקיימים בו כל ארבעת התנאים:

1. נקבעו לו עקב הליקוי לפחות 20% נכות לפי מבחני הנכות שנקבעו מכוח סעיף 118;
2. הוא כבר לא מסוגל, עקב הליקוי, לעסוק בעבודתו הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת;
3. הוא זקוק להכשרה מקצועית שתאפשר לו לחזור לעבודתו הקודמת, או להשתלב בעבודה שמתאימה לכישוריו אחרי הליקוי;
4. הוא "ניתן לשיקום מקצועי", לפי כללים ומבחנים שקובע השר באישור ועדת העבודה והרווחה.

שימו לב: התנאי הראשון הוא אחוזי נכות רפואית, ולא דרגת אי-כושר. הזכאות לשיקום מקצועי נבחנת לפי סעיף 203, בנפרד מתנאי הקצבה החודשית. על התנאים לקצבה ראו תנאי הזכאות לנכות כללית.

לפי סעיף 204, שיקום מקצועי בנכות כללית ניתן לפי אותם העקרונות, הכללים והדרכים שחלים על נפגע עבודה, בשינויים המחויבים, אלא אם השר קבע אחרת. ומי שהגיע לגיל הפרישה בזמן השיקום רשאי להשלים אותו גם אחרי הגיל הזה (סעיף 205).

שיקום מקצועי ודרגת אי-הכושר להשתכר

בנכות כללית, השיקום המקצועי קשור גם לקביעת דרגת אי-הכושר להשתכר. כשפקיד התביעות קובע את הדרגה, הוא מביא בחשבון את יכולתו של התובע לחזור לעבודתו, לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע חדש, וזאת אחרי שרופא מוסמך ופקיד שיקום חיוו את דעתם בכתב (סעיף 209(ב)). פקיד התביעות רשאי לקבוע דרגה של 75% לפחות גם בלי חוות דעת של פקיד שיקום (סעיף 209(ג)).

דרגת אי-כושר יכולה להיקבע לתקופה מוגבלת, בין היתר לתקופה הדרושה למתן שיקום מקצועי. כל קביעה זמנית היא לתקופה שאינה עולה על שנתיים (סעיף 210).

מי שרואה עצמו נפגע מהחלטה בעניין אי-הכושר להשתכר רשאי לערור עליה לפני ועדה לעררים (סעיף 211(ב)). על המבחן הכפול ראו דרגת אי-כושר — מבחן הזכאות הכפול בנכות כללית, ועל עבודה לצד הקצבה ראו נכות כללית ועבודה.

בן זוג של נכה שאינו ניתן לשיקום

החוק מתייחס גם לבן הזוג. סעיף 215 מסמיך את השר לקבוע הוראות, תנאים ושיעורי סכומים בדבר הכשרה מקצועית, דמי מחיה והוצאות אבחון לבן זוגו של נכה שאינו ניתן לשיקום מקצועי, ובלבד שבן הזוג טרם הגיע לגיל הפרישה. אם הנכה עצמו נמצא לא מתאים לשיקום, כדאי לבדוק את האפשרות הזו.

ואם המוסד מסרב

לבית הדין האזורי לעבודה יש סמכות ייחודית לדון בתביעה של מי שטוען שקופח בזכותו לגמלה (סעיף 391(א)). הזמן להגיש מוגבל, והוא נספר מיום מסירת ההחלטה, ולכן כדאי לבדוק את ההחלטה מיד כשהיא מגיעה. כשהמחלוקת היא על אחוזי הנכות הרפואית או על דרגת אי-הכושר, המסלול הוא ערר לוועדה לעררים, ואחריה ערעור בשאלה משפטית. ראו ערעור לבית הדין לעבודה על ועדה רפואית.

מה כדאי להכין לפני שפונים

• ההחלטות שכבר התקבלו: אחוזי הנכות הרפואית, הכרה בפגיעה בעבודה, דרגת אי-כושר אם נקבעה.
• תיאור העבודה הקודמת: מה בדיוק עשיתם, ומה מהפעולות האלה אתם לא יכולים לעשות היום.
• מסמכים רפואיים שמסבירים את המגבלה התפקודית, ולא רק את האבחנה.
• השכלה, הכשרות ותחומי עניין, שרלוונטיים לבחירת מסלול ההכשרה.

שאלות ותשובות

מי זכאי לשיקום מקצועי מביטוח לאומי?

נפגע עבודה, לפי סעיף 86(א) לחוק ובהתאם לתקנות. בנכות כללית, מי שעומד בארבעת התנאים בסעיף 203: לפחות 20% נכות רפואית עקב הליקוי, חוסר יכולת לעבוד בעבודתו הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת, צורך בהכשרה מקצועית, ו"ניתן לשיקום מקצועי".

צריך להיות זכאי לקצבת נכות כדי לקבל שיקום מקצועי?

החוק לא מתנה זאת בקצבה. בנכות כללית התנאים לשיקום מקצועי הם אלה שבסעיף 203, ובהם לפחות 20% נכות רפואית. אלה תנאים נפרדים מתנאי הקצבה החודשית.

מי נותן את השיקום בפועל?

המוסד לביטוח לאומי, במישרין, באמצעות שירותי המדינה או באמצעות גוף שהשר הסמיך לכך (סעיף 90). ההיקף והדרך נקבעים בתקנות ובהוראות המוסד (סעיף 88).

הגעתי לגיל פרישה באמצע השיקום. הוא נפסק?

בנכות כללית, מי שזכאי לשיקום מקצועי והגיע בזמן השיקום לגיל הפרישה רשאי להשלים אותו גם אחרי הגיל הזה (סעיף 205).

אם נפגעתי במהלך ההכשרה, זו פגיעה בעבודה?

אדם שנמצא בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי, במקום או אצל אדם שאושר לכך בתקנות, נחשב מבוטח בביטוח נפגעי עבודה (סעיף 75(א)(3)). לכן פגיעה כזו יכולה להיבדק כפגיעה בעבודה.

מה עושים אם המוסד דחה את הבקשה?

אפשר לפנות לבית הדין האזורי לעבודה (סעיף 391(א)). הזמן להגיש מוגבל ונספר מיום מסירת ההחלטה. אם המחלוקת היא על אחוזי הנכות או על דרגת אי-הכושר, המסלול הוא ערר לוועדה לעררים.

עוד בנושא: עורך דין נכות כללית · עורך דין ביטוח לאומי · עורך דין תאונות עבודה · ייצוג בוועדות רפואיות · ביטוח לאומי

המידע כאן כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי בתיק קונקרטי. כל מקרה נבחן לגופו. המקור: חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה–1995, סעיפים 75, 86, 88, 90, 199, 203–205, 209–211, 215 ו-391; תקנות הביטוח הלאומי (שיקום מקצועי), התשט"ז–1956.