כשאדם קרוב מאבד את היכולת להסתדר לבד, נפתחים שני מסלולים שאין ביניהם קשר: אחד מול הביטוח הלאומי, והשני מול חברת ביטוח. מי שמממש רק את הראשון מפספס לעיתים את הגדול מביניהם.
מסלול א: גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי
הגמלה משולמת למי שהגיע לגיל פרישה, מתגורר בבית (ולא במוסד סיעודי), וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום — או להשגחה בשל מצבו הרפואי והתפקודי.
מבחן התלות — מה בדיוק נבדק
הבדיקה נעשית בבית, והיא בוחנת תלות בפעולות יסודיות: ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה והיגיינה אישית. לכל פעולה נקבע ניקוד, וסך הניקוד קובע את רמת הזכאות — שש רמות, שבהן היקף הסיוע עולה עם הניקוד.
כאן נקודת הכשל השכיחה: ההערכה מתבצעת ביום אחד ובשעה אחת. יום טוב, או אדם שמתאמץ להציג עצמאות מול זר בביתו, מייצרים ניקוד נמוך שאינו משקף את השבוע כולו. תיעוד מסודר של התלות היום-יומית, ונוכחות של מי שמטפל בפועל, משנים את התמונה.
מבחן הכנסות ואופן התשלום
הזכאות נבחנת גם לפי הכנסות המבוטח ובן או בת הזוג, המחושבות לפי ההכנסות בשלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה. את הגמלה אפשר לקבל בשירותי סיעוד — מטפל, מרכז יום, מוצרי ספיגה — או, בתנאים מסוימים, בכסף.
מסלול ב: ביטוח סיעודי
לצד הגמלה קיימות פוליסות סיעוד פרטיות וקבוצתיות, ובהן התשלום גבוה בהרבה. שתי נקודות מכריעות בהן:
- הגדרת מקרה הביטוח. הפוליסה קובעת בעצמה מתי אדם "סיעודי" — לרוב לפי אי-יכולת לבצע מספר מוגדר מתוך שש פעולות היום-יום, או לפי תשישות נפש. ההגדרה הזו, ולא קביעת הביטוח הלאומי, היא שמכריעה.
- התיישנות קצרה. תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת בשלוש שנים לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 — ולא בשבע. בנכות שנגרמה ממחלה או מתאונה התקופה נמנית מהיום שבו קמה הזכות לתבוע לפי תנאי החוזה.
שאלות נפוצות
אפשר לקבל גם גמלה וגם תגמול מפוליסה? ככלל כן. אלה מסלולים נפרדים מול גופים נפרדים.
אושרה רמה נמוכה מדי. מה עושים? ניתן להגיש תביעה חדשה בעקבות החמרה, ולהשתמש בדרכי ההשגה — בתוך המועדים.
מי שנמצא במוסד סיעודי זכאי? גמלת הסיעוד מיועדת למי שמתגורר בבית. למי שנמצא במוסד קיימים הסדרי סיוע אחרים.
נושאים קשורים
- סיעוד — המאמר ברוסית (Уход)
- הכרה בתאונת עבודה
- מימוש זכויות רפואיות
- אובדן כושר עבודה
- ועדות רפואיות ומומחים
בדיקת זכאות ראשונית
מחלקת הנזיקין והביטוח הלאומי של המשרד מטפלת בתביעות נזקי גוף, רשלנות רפואית, תאונות עבודה ותאונות דרכים, ובמיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי. לבדיקת זכאות ראשונית ולפרטי יצירת קשר ישירים — עו"ד ספיר קיפרבנד דגה ועו"ד יקטרינה פורטנוי. ניתן לפנות גם ברוסית.
הסתייגות ופרטי יצירת קשר
האמור בעמוד זה הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו. כל מקרה נבחן לפי נתוניו, ותקופות ההתיישנות קצרות — כדאי לבדוק את המועד החל על מקרך בהקדם.
תחום הנזיקין מנוהל במשרדנו על ידי עו"ד ספיר קיפרבנד.
יוסי דגה משרד עורכי דין · מצדה 7, מגדל ב.ס.ר 4, בני ברק · טלפון: 052-6388340